二甲雙胍自 1957 年上市以來，在臨床應(yīng)用已經(jīng)有半個多世紀(jì)。國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的一線用藥，體現(xiàn)了二甲雙胍在2型糖尿病治療中舉足輕重的作用。二甲雙胍降糖療效顯著，同時具有良好的安全性，不易引起低血糖，價格相對便宜，在臨床上廣泛使用。

那么問題來了，二甲雙胍適用于所有患者嗎？

哪些情況不適合使用二甲雙胍呢？

01

二甲雙胍的禁忌證

先上個總結(jié)版

??腎功能不全：男性血清肌酐>132μmmol/L、女性血清肌酐>124μmmol/L，或腎小球?yàn)V過率＜45 mL/(min·1.73m2)；

??需要藥物治療的充血性心力衰竭和其他嚴(yán)重心、肺疾患；

??嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床有缺氧癥狀等；

??已知對鹽酸二甲雙胍過敏者；

??急性或慢性代謝性酸中毒，包括糖尿病酮癥酸中毒；

??酗酒者；

??維生素 B12、葉酸缺乏未糾正者。

其他的具體情況

需要造影手術(shù)的患者:若腎功能正常，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑后應(yīng)停用48 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對于腎功能異常的患者，使用對比劑前 48 h 應(yīng)當(dāng)暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥 48 h～72 h，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。

有妊娠期糖尿病史的患者:糖尿病患者一旦妊娠，建議改用胰島素治療。二甲雙胍在 FDA妊娠期用藥分級中為 B 類藥物，雖無證據(jù)顯示其對胎兒或動物有致畸作用，但有研究結(jié)果表明，可增加早期流產(chǎn)的風(fēng)險。且我國藥監(jiān)部門尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于妊娠期婦女。

嚴(yán)重肝功能不全的患者：二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。但肝功能嚴(yán)重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過 3 倍正常上限時應(yīng)避免使用，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。

腎功能不全的患者：二甲雙胍無腎臟毒性，該藥以原型經(jīng)腎臟排泄，如患者腎功能減退，藥物排泌受阻，則藥物可能在體內(nèi)蓄積，有增加乳酸酸中毒發(fā)生的風(fēng)險。因此，多數(shù)指南建議腎功能受損患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。但僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍是一種誤區(qū)。建議根據(jù)腎小球?yàn)V過率的水平調(diào)整二甲雙胍的使用。

02

二甲雙胍的不良反應(yīng)：應(yīng)對辦法在這里

1. 二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是消化道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、消化不良等，這些不良反應(yīng)通常比較輕，通過調(diào)整劑量和用藥時間絕大對數(shù)患者可以耐受。通常可以在餐時或餐后服用二甲雙胍，這樣可以減少二甲雙胍在胃里堆積，減少胃腸道不適的發(fā)生。

應(yīng)對方法

初次用藥患者，二甲雙胍的劑量調(diào)整原則為“小劑量起始，逐漸加量”。起始劑量為 500 mg，每日 1～2 次，餐時或餐后立即服用。1～2 周后，若無胃腸道反應(yīng)則增加劑量至1000 mg; 提高劑量后若發(fā)生胃腸道反應(yīng)，可將劑量降至之前較低的劑量，過一段時間再嘗試增大劑量。一般 1 個月后，患者基本可耐受其不良反應(yīng)。二甲雙胍最佳劑量為 2000 mg/d，最大推薦劑量 2550 mg/d。

2. 二甲雙胍最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為乳酸酸中毒，乳酸酸中毒一般發(fā)生在伴有嚴(yán)重肝腎功能不全或心肺功能不全等缺氧性疾病患者，這些患者需避免使用二甲雙胍。

3. 除乳酸酸中毒外，低血糖也是臨床較為關(guān)心的不良反應(yīng)，由于二甲雙胍不直接作用于胰島，不刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素，因此，一般不會出現(xiàn)低血糖。但仍有少數(shù)低血糖的報道。低血糖時需要補(bǔ)充糖分，停藥或減藥。

4. 長期使用二甲雙胍引起維生素 B12 水平的下降。《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》建議在長期使用二甲雙胍治療患者中適當(dāng)補(bǔ)充維生素 B12，但不建議在服用二甲雙胍的患者中常規(guī)監(jiān)測維生素 B12 的水平。