最近，經(jīng)常會聽到產(chǎn)科的一些緊急搶救事件，幾乎都與生育二孩有關，前次剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠不僅給產(chǎn)科帶來了新的壓力和挑戰(zhàn)，而且在生殖助孕領域也出現(xiàn)新的問題：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮能不能做試管嬰兒呢？

最近經(jīng)常會聽到產(chǎn)科的一些緊急搶救事件，幾乎都與生育二孩有關，有疤痕子宮陰道試產(chǎn)過程中子宮破裂，也有前置胎盤二次剖宮產(chǎn)大出血搶救的，雖然要為產(chǎn)科和手術室同事們的精湛醫(yī)術點個贊，然而隨著二孩政策的放開，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠，不僅給產(chǎn)科帶來了新的壓力和挑戰(zhàn)，而且在生殖助孕領域也出現(xiàn)新的問題：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮能不能做試管嬰兒呢？

如果是瘢痕子宮的婦女自然懷孕，發(fā)生的風險是夫婦們自己能接受的，也怨不了別人。但是如果這些夫婦來要求試管嬰兒助孕，醫(yī)生們就犯難了：人工助孕如果發(fā)生了瘢痕妊娠、胎盤異常、子宮破裂、甚至生命危險，這個責任誰來承擔呢？人們能理解和接受嗎？

全面二孩政策實施前，多數(shù)女性僅生育一孩，對陰道分娩疼痛的恐懼以及一些社會因素，孕婦和醫(yī)護人員對于剖宮產(chǎn)都比較熱衷，造成我國的剖宮產(chǎn)率居高不下。

世界衛(wèi)生組織 2010年公布的調(diào)查報告顯示，2007-2008年中國的剖宮產(chǎn)率達46.2%，部分地區(qū)超過60%，是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一。這也意味著隨著二孩政策放開，“后剖宮產(chǎn)時代”已經(jīng)到來，剖宮產(chǎn)后再生育管理亟待引起全社會的關注和重視。瘢痕子宮的概念

瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的組織外觀形態(tài)和病理學改變的統(tǒng)稱。各種子宮手術后（如剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剔除術、子宮畸形矯治術、宮腔鏡電切術、子宮穿孔或破裂修補術、宮角妊娠切除術等），子宮不同部位可形成瘢痕，最常見的即是剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮。再次妊娠時，在子宮瘢痕部位胚胎著床、前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥，和早中期終止妊娠的風險大大增加，同時子宮瘢痕也是妊娠晚期或分娩期子宮破裂的危險因素，嚴重影響孕產(chǎn)婦和圍生兒的健康及生命安全。如果瘢痕愈合不良還伴有憩室缺損存在，那風險就更大了。

01

瘢痕子宮再次妊娠的時機

子宮下段剖宮產(chǎn)術后再孕，建議間隔2～3年或至少間隔18個月以上再次妊娠。經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后的瘢痕子宮，如果未損傷肌層，或是宮腔鏡黏膜下肌瘤切除，術后間隔6月；對于肌壁間肌瘤、未穿透宮壁者，術后避孕1～2年；如果穿透宮壁達宮腔，子宮肌層全層斷離者，間隔2～3年或最短18個月后再孕。

02

瘢痕子宮愈合程度的判斷

剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合分為：

①愈合良好（子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致）

②愈合不良（切口主要由瘢痕組織構成，瘢痕子宮切口處肌層變薄或缺損）。

子宮瘢痕缺損（PCSD）即子宮瘢痕憩室，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有癥狀的患者表現(xiàn)為經(jīng)期延長淋漓不凈、痛經(jīng)、性交痛、慢性下腹隱痛、不孕等。

PCSD的診斷主要依靠影像學檢查：

經(jīng)陰道三維彩超

三維彩超下可顯示宮腔下段黏膜層不完整，肌層不連續(xù)，部分或全部缺失，可見一低回聲三角形或淚滴形等不同形狀液性暗區(qū)與宮腔相連，子宮肌層血流分布正常，可分辨距離子宮漿膜層2mm的厚度，測量出剩余肌層厚度，憩室的寬、深以及計算深度/剩余肌層厚度比值。檢測時機為月經(jīng)周期的第6～8天，可排除子宮內(nèi)膜增厚對剩余肌層測量的影響。陰道三維彩超價廉且無創(chuàng)，準確率高，對早診斷和風險評估有較好的價值。

MRI

MRI檢查可見憩室處子宮肌層不連續(xù)，肌層全部或部分缺如，用于診斷剩余肌層厚度及憩室3個不同方位的大小。檢查時機應在月經(jīng)來潮前檢查，此時內(nèi)膜相對較厚，更有利于瘢痕子宮的檢查。

宮腔鏡

曾被稱為診斷子宮瘢痕憩室的金標準。宮腔鏡下子宮峽部前壁可見切口瘢痕處凹陷，內(nèi)可見暗紅色液體積聚，有較多的毛細血管分布其中，但宮腔鏡不能確定剩余肌層厚度。

PCSD分型：

國內(nèi)學者提出用超聲影像學將剖宮產(chǎn)切口憩室分為輕型、中型和重型。

??輕型：子宮下段瘢痕處可見一圓形或橢圓形小囊性區(qū)（平均深度≤3mm，與宮腔相通，在歷次檢查時隱時現(xiàn)；

??重型：憩室寬大，平均深度超過７mm，且歷次檢查均不消失；

??介于二者之間為中型。

國外研究提出以憩室部位殘存肌層的厚度作為分型的標準：

??殘存肌層小于臨近非憩室部位肌層厚度80％，或經(jīng)陰道超聲顯示殘存肌層厚度＜2.2mm，或超聲子宮造影顯示殘存肌層厚度≤2.5mm即為大憩室；

??小于該值者為小憩室；

??無殘存肌層則稱為完全缺陷。

（圖 B超下瘢痕憩室）

03

試管嬰兒前什么情況下的PCSD需要治療

子宮瘢痕憩室對卵泡的發(fā)育和胚胎質(zhì)量沒有影響，但因瘢痕缺損的形成導致不孕或月經(jīng)周期延長的患者，也可能在試管嬰兒治療過程中，影響胚胎著床。PCSD沒有明確的手術指征。加拿大的一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)子宮最薄肌層＜2.3mm與子宮破裂相關。對于準備懷孕或試管嬰兒助孕的女性，建議通過影像學檢查評價再生育后子宮破裂的風險，憩室大子宮破裂風險大者，妊娠前需考慮行子宮瘢痕憩室手術矯形。

試管嬰兒助孕前應反復告知患者瘢痕子宮再次妊娠的風險，醫(yī)生無法決定胚胎著床的部位，也無法預測胎盤的并發(fā)癥，更無法讓胚胎躲避憩室的陷阱。對于瘢痕子宮同時存在妊娠合并癥、前次妊娠有嚴重妊娠并發(fā)癥、再次妊娠再發(fā)風險大的禁忌癥、高齡并有卵巢功能減退者，建議放棄二孩生育計劃。